整改措施:是指针对内控测试后查出的例外事项等问题,逐一提出整改的,切实可行的计划,和具体措施。 以下是为大家整理的护理文书质控原因分析及整改措施(锦集3篇),欢迎品鉴!
护理文书质控原因分析及整改措施篇1
1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间;时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
5 护理文书书写存在问题的改进方法与措施
1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力
4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训;各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
护理文书质控原因分析及整改措施篇2
20-年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：
一、考核内容及结果
1、查阅相关资料：
1)查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。
2)查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。
3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。
4)查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。
5)查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。
6)查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。
7)查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。
8)查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。
2、现场检查情况
1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。
2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。
4)查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范;查看快速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒剂浓度监测记录。
5)现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。
6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。
7)查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。
8)提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。
二、专家反馈：
1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。
2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。
3、专家建议：
1)有条件所有科室配备干手设施。
2)有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。
3)配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。
三、整改方案
1、根据专家建议完善必要的设备设施。
2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。
3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。
4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。
5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控
6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。
护理文书质控原因分析及整改措施篇3
存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物(已经在地区医院学习中)。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
